نجاتی: ۲ هزار زوج نابارور زیر چتر حمایت بیمه سلامت مرکزی قرار گرفتند

به گزارش خبرنگار مهر، ابوالفضل نجاتی پیش از ظهر شنبه در نشست خبری با اصحاب رسانه به مناسبت هفته بیمه سلامت اظهار کرد: بیمه سلامت با هدف گسترش دسترسی مردم به خدمات درمانی، حمایت از اقشار مختلف جامعه و کاهش هزینه‌های سلامت فعالیت می‌کند و بخش قابل توجهی از جمعیت استان را تحت پوشش دارد.

وی افزود: از مجموع ۶۲۷ هزار نفر بیمه‌شده در استان مرکزی، حدود ۳۱۰ هزار نفر از روستاییان هستند که بیش از ۲۰ سال است به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی ادامه داد: بر اساس ضوابط فعلی و با توجه به شرایط موجود، پوشش رایگان بیمه‌ای روستاییان و عشایر همچنان برقرار است و در جمعیت شهری نیز پنج دهک نخست درآمدی از پوشش رایگان بیمه سلامت برخوردار هستند.

نجاتی با اشاره به وضعیت بیمه همگانی در مناطق شهری بیان کرد: بخش عمده بیمه‌شدگان این صندوق، به‌ویژه افراد پنج دهک نخست درآمدی، به‌صورت رایگان تحت پوشش قرار دارند و افراد دهک‌های بالاتر نیز متناسب با ضوابط تعیین‌شده در پرداخت حق بیمه مشارکت می‌کنند.

وی افزود: در دهک دهم، سهم پرداختی بیمه‌شده حدود ۴۰ درصد حق بیمه تعیین‌شده است؛ به‌طوری‌که به‌جای پرداخت کامل هزینه، مبلغ کمتری پرداخت می‌کند. سایر دهک‌ها نیز بر اساس مقررات مربوط از حمایت‌های بیمه‌ای بهره‌مند می‌شوند.

وی با اشاره به اجرای طرح قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت در این استان بیان کرد: از مجموع ۲ هزار زوج‌های نابارور نشان‌دار شده استان مرکزی ، حدود ۸۰ درصد را زنان و ۲۰ درصد را مردان تشکیل می‌دهند و سال گذشته بیش از ۶۰ میلیارد ریال اعتبار برای ارائه خدمات درمانی، دارویی و آزمایشگاهی به این جامعه هدف هزینه شده است

پوشش ۷۰ درصدی هزینه‌های سرپایی و ۹۰ درصدی خدمات بستری دولتی

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با تأکید بر اینکه خدمات بیمه پایه برای صندوق‌های مختلف بر اساس قوانین و ضوابط مربوط ارائه می‌شود گفت: بیمه‌شدگان بیمه سلامت در چارچوب تعهدات بیمه پایه، از خدمات درمانی مشابه سایر صندوق‌های بیمه‌ای برخوردار هستند و تفاوت اصلی در خدمات تکمیلی و پوشش‌های مازاد است.

نجاتی افزود: در بخش سرپایی، ۷۰ درصد تعرفه دولتی خدمات تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد و در بخش بستری نیز ۹۰ درصد هزینه‌های مشمول تعهدات در مراکز دولتی پرداخت می‌شود؛ درحالی‌که هزینه‌های مازاد بر تعرفه‌های مصوب و تفاوت تعرفه بخش خصوصی، مطابق مقررات بر عهده بیمه‌شده خواهد بود.

وی با اشاره به گستردگی شبکه ارائه خدمات درمانی استان تاکید کرد: با بیشتر پزشکان متخصص، مراکز آزمایشگاهی، داروخانه‌ها و بیمارستان‌های دولتی و خصوصی استان قرارداد همکاری منعقد شده است تا بیمه‌شدگان بتوانند خدمات مورد نیاز خود را در چارچوب تعهدات بیمه‌ای دریافت کنند.

پرداخت ۲۴ میلیارد تومان به دانشگاه علوم پزشکی برای خدمات روستایی

نجاتی با اشاره به اجرای برنامه پزشک خانواده روستایی گفت: در این برنامه، بیمه سلامت با مراکز بهداشتی و درمانی روستایی و دانشگاه علوم پزشکی قرارداد منعقد می‌کند و منابع مربوط به ارائه خدمات در قالب سازوکارهای تعیین‌شده پرداخت می‌شود.

وی افزود: بیمه‌شدگان روستایی در گام نخست به مراکز بهداشتی و درمانی محل سکونت خود مراجعه می‌کنند و خدمات سطح اول را دریافت می‌کنند؛ در صورت نیاز به خدمات تخصصی، بیمارستانی، آزمایش‌های تخصصی یا تصویربرداری‌هایی مانند ام‌آرآی و سی‌تی‌اسکن نیز از طریق نظام ارجاع به سطوح تخصصی هدایت می‌شوند.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی تصریح کرد: این شیوه علاوه بر تسهیل دسترسی روستاییان به خدمات درمانی، از سفرهای غیرضروری به شهرها برای دریافت خدمات اولیه جلوگیری می‌کند و موجب استفاده مؤثرتر از ظرفیت مراکز بهداشتی و درمانی می‌شود.

نجاتی ادامه داد: در سال گذشته، در مجموع ۲۴ میلیارد تومان به دانشگاه علوم پزشکی اراک و ساوه در ارتباط با خدمات مربوط به جمعیت روستایی پرداخت شده است که بخشی از منابع آن به هزینه‌های پرسنلی و بخشی دیگر به هزینه‌های غیرپرسنلی اختصاص دارد.

پیگیری تخلفات داروخانه‌ها و مراکز درمانی

وی با اشاره به سازوکارهای نظارتی بیمه سلامت بر عملکرد مؤسسات طرف قرارداد گفت: نظارت بر درمان و داروخانه‌ها در حوزه مسئولیت دستگاه‌های متولی، از جمله دانشگاه علوم پزشکی، قرار دارد؛ با این حال، بیمه سلامت نیز در محدوده وظایف قانونی خود بر عملکرد مؤسسات طرف قرارداد نظارت می‌کند و گزارش‌های مربوط به تخلفات را مورد پیگیری قرار می‌دهد.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی افزود: در صورت ثبت شکایت درباره تخلف یک داروخانه یا مرکز درمانی، موضوع بررسی می‌شود و در صورت احراز تخلف، اقدامات قانونی و نظارتی متناسب با مقررات انجام خواهد شد.

نجاتی بیان کرد: این اقدامات می‌تواند شامل تذکر، اعمال جریمه‌های پیش‌بینی‌شده در آیین‌نامه‌ها و کسر هزینه دارو یا خدماتی باشد که بدون ارائه واقعی به بیمه‌شده در سامانه ثبت شده است. همچنین در موارد لازم، موضوع برای پیگیری به مراجع ذی‌ربط ارجاع می‌شود.

وی با اشاره به برخی مشکلات بیمه‌شدگان در فرایند دریافت دارو تصریح کرد: در مواردی ممکن است داروخانه، داروی تجویزشده را به بیمار تحویل ندهد، اما دریافت آن در سامانه ثبت شود؛ موضوعی که می‌تواند هنگام مراجعه بیمار به داروخانه دیگر، برای دریافت همان دارو مشکل ایجاد کند.

نجاتی افزود: بیمه‌شدگانی که با چنین مواردی مواجه می‌شوند، می‌توانند شکایت خود را از طریق مجاری ارتباطی بیمه سلامت ثبت کنند تا موضوع بررسی و در صورت احراز تخلف، با مؤسسه مربوط مطابق مقررات برخورد شود.

سامانه ۱۶۶۶؛ مسیر ارتباط مستقیم بیمه‌شدگان با بیمه سلامت

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به فعالیت سامانه پاسخگویی ۱۶۶۶ گفت: این سامانه به‌صورت شبانه‌روزی پاسخگوی بیمه‌شدگان است و افراد می‌توانند شکایت‌ها، مسائل و مشکلات خود را از این طریق مطرح کنند.

وی افزود: پس از دریافت تماس، محتوای شکایت بررسی و برای رسیدگی به واحدهای مرتبط در استان ارجاع می‌شود. پاسخ کارشناسی پس از طی مراحل بررسی، از طریق فرایند ارتباط با مشتریان به اطلاع فرد شاکی می‌رسد.

نجاتی با بیان اینکه نظرسنجی از بیمه‌شدگان، ارائه‌دهندگان خدمات سلامت و کارکنان از جمله ابزارهای ارزیابی عملکرد سازمان است بیان کرد: بر اساس آمار اعلام‌شده از سوی سازمان، میزان رضایتمندی بیمه‌شدگان در سال ۱۴۰۴ نزدیک به ۸۰ درصد و رضایتمندی ارائه‌دهندگان خدمات سلامت حدود ۷۴ درصد بوده است.

وی افزود: مشارکت بیمه‌شدگان در ثبت نظرات و گزارش مشکلات، به شناسایی نقاط ضعف، اصلاح فرایندها و ارتقای کیفیت خدمات کمک می‌کند.

بدهی‌های گذشته و پیگیری تأمین منابع بیمه سلامت

نجاتی با اشاره به مطالبات مؤسسات درمانی گفت: بخشی از بدهی‌های مربوط به سال ۱۴۰۳ و دوره‌های پیش از آن همچنان نیازمند تأمین منابع و تعیین تکلیف است.

وی افزود: بر اساس پیگیری‌های انجام‌شده، قرار بود منابعی در حدود ۸۳ تا ۸۵ همت از طریق انتشار اوراق برای تسویه بخشی از بدهی‌های سازمان بیمه سلامت اختصاص یابد، اما این تعهدات تاکنون به‌طور کامل محقق نشده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی ادامه داد: با وجود محدودیت‌های موجود، پرداخت مطالبات مؤسسات در سال جاری نیز دنبال شده و بخشی از مطالبات سال جاری پرداخت شده است. سازمان بیمه سلامت، وزارت بهداشت و دستگاه‌های نظارتی نیز پیگیری‌های لازم را برای تأمین منابع و تسویه بدهی‌ها انجام می‌دهند.

حرکت از درمان‌محوری به سلامت‌محوری

نجاتی با تأکید بر ضرورت تغییر رویکرد نظام سلامت از درمان‌محوری به سلامت‌محوری گفت: یکی از چالش‌های مهم حوزه سلامت، غلبه نگاه درمانی بر پیشگیری است؛ درحالی‌که پیشگیری از بیماری‌ها و اصلاح سبک زندگی می‌تواند از تحمیل هزینه‌های سنگین درمان به مردم و نظام سلامت جلوگیری کند.

وی افزود: پیشگیری از ابتلا به بیماری‌های مزمن یا به تأخیر انداختن بروز عوارض آن‌ها، از جمله نیاز به دیالیز، علاوه بر کاهش هزینه‌های درمانی، به حفظ توانمندی و بهبود کیفیت زندگی افراد کمک می‌کند.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به روند سالمندی جمعیت تصریح کرد: با افزایش سهم سالمندان در ساختار جمعیتی کشور، نیاز به خدمات مراقبتی و درمانی نیز افزایش می‌یابد؛ ازاین‌رو، تقویت برنامه‌های پیشگیرانه و ترویج سبک زندگی سالم باید به یکی از اولویت‌های اصلی نظام سلامت تبدیل شود.

نجاتی ادامه داد: در همین راستا، واحد پیشگیری در ساختار سازمان بیمه سلامت ایجاد شده است تا با تقویت برنامه‌های پیشگیرانه، زمینه حرکت تدریجی از درمان‌محوری به سلامت‌محوری فراهم شود.

وی با اشاره به برگزاری برنامه‌ای با عنوان «شهر سلامت در مسیر زندگی؛ از بیمه همگانی تا سلامت پایدار» در هشتم آبان‌ماه گفت: توسعه پوشش بیمه‌ای، ارتقای کیفیت خدمات، تقویت نظارت و توجه بیشتر به پیشگیری از بیماری‌ها از محورهای مهم در مسیر دستیابی به سلامت پایدار جامعه است.